Алкогольная болезнь печени
 

Вернуться к вопросам

 

Общая часть

Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя.

Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

Алкогольная болезнь печени может проявляться признаками жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза .

  • Что необходимо знать об алкогольной болезни печени?

    В США уровень ежегодного потребления чистого этанола составляет 10 л на душу населения. Примерно 15,3 млн. человек в этой стране страдают алкоголизмом. Соотношение мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, равно 11:4.

    У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разной скоростью всасывания алкоголя в желудке; разной интенсивностью обмена этанола у мужчин и у женщин.

    Алкогольной болезнью печени страдают люди в возрасте 20-60 лет.

    Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является жировая дистрофия печени (возникает в 90-100% случаев). При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, возникающие на этой стадии, нормализуются в течение 2-4 недель.


    Внешний вид здоровой печени и печени при циррозе.

    При продолжении злоупотребления алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени.

    У пациентов с алкогольным гепатитом появляются слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень увеличена, плотная.

    Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев). У пациентов отмечаются выраженные нарушения функции печени, повышается риск развития рака печени .

    Диагностика алкогольной болезни печени основана на признаках хронической алкогольной интоксикации (контрактуры Дюпюитрена, покраснение ладоней, увеличение околоушных желез), результатах лабораторных тестов, данных визуализирующих методов обследования. Проводится биопсия печени.

    Лечение заключается в полном отказе от употребления алкоголя, назначении кортикостероидов, эссенциальных фосфолипидов. На поздней стадии болезни выполняется трансплантация печени.

     
  • Почему заболевают алкогольной болезнью печени?

    Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, разрушается под воздействием ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы желудка и печени.

    Различия в скорости этого процесса обусловлены генетически особенностями.

    При длительном систематическом употреблении алкоголя процесс разрушения алкоголя ускоряется, и образуется большее количество токсических продуктов его распада, приводящих к повреждению печени.

    • Факторы риска развития алкогольной болезни печени
      • Дозы алкоголя.

        Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

        У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут - к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут - к циррозу печени.

      • Продолжительность злоупотребления алкоголем.

        Поражение печени развивается при систематическом употреблении алкоголя в течение 10-12 лет.

      • Пол.

        У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя.

        Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин. В частности, повышенную чувствительность женщин к токсическому действию алкоголя можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что способствует усилению метаболизма этанола в печени.

      • Генетические факторы.

        Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1печени.

      • Заболевания печени.

        Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С. Действительно, у 25% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются антитела к вирусу хронического гепатита С, что ускоряет прогрессирование заболевания.

        У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

      • Метаболические расстройства.

        Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя.

       
     
  • Как проявляется алкогольная болезнь печени?

    Основными стадиями алкогольной болезни печени являются: жировая дистрофия печени (стеатоз), алкогольный гепатит (острый и хронический), цирроз печени. Признаки алкогольной болезни печени определяются стадией заболевания.

    В большинстве случаев жировая дистрофия печени (стеатоз) протекает без каких бы то ни было проявлений. Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, тупую боль в правом подреберье, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха.


    Слева здоровая печень, справа - жировая дистрофия печени (стеатоз).

    Острый алкогольный гепатит может протекать без каких бы то ни было проявлений, а может иметь молниеносное течение, приводя к смерти больного. Но в большинстве случаев пациенты с острым алкогольным гепатитом жалуются на слабость, снижение аппетита, тупую боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, частый стул, похудание, желтуху. Примерно у 50% больных наблюдается повышение температуры тела. Больных может беспокоить кожный зуд. Наблюдается потемнение мочи, обесцвечивание кала.

    Хронический алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, снижением аппетита, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Может возникать желтуха.

    У пациентов с развившимся циррозом печени к указанным проявлениям алкогольной болезни присоединяются другие признаки: покраснение ладоней (пальмарная эритема), обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии) и теле («сосудистые звездочки»); деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; расширение подкожных вен передней брюшной стенки; у мужчин нередко обнаруживается гинекомастия (увеличение молочных желез), уменьшаются размеры яичек (гипогонадизм).


    Гинекомастия (увеличение молочных желез ) у пациента с циррозом печени.

    У пациентов с алкогольным циррозом печени увеличиваются околоушные железы, возникают контрактуры Дюпюитрена.

    Контрактуры Дюпюитрена являются характерным проявлением алкогольной болезни печени. Они развиваются вследствие разрастания соединительной ткани в ладони. В начальной стадии появляется плотный узелок на ладони, чаще по ходу сухожилий IV-V пальцев кисти. В некоторых случаях эти узлы болезненны.

    По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются суставы пальцев, формируется их тугоподвижность. Пациентам тяжело разгибать IV-V пальцы кисти. В дальнейшем может возникнуть полная неподвижность одного или двух пальцев.


    Контрактуры Дюпюитрена.


    Печень пациента с циррозом печени.

     
  • Осложнения алкогольной болезни печени

    Пациенты с алкогольной болезнью печени имеют высокий риск развития рака печени , высокую вероятность возникновения желудочно-кишечных кровотечений. У них значительно нарушается функция печени и почек.

    В результате токсические вещества (например, аммиак), которые образуются в кишечнике и не обезвреживаются в печени из-за нарушения ее функции, начинают накапливаться в головном мозге. Развивается печеночная энцефалопатия.

    У пациентов с энцефалопатией наблюдаются нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность. В дальнейшем появляются сонливость, расстройства поведения. Энцефалопатия может приводить к смерти пациентов.

     
  • Какие особенности течения алкогольной болезни печени у женщин?

    У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя (более 20 г/сут).

    Эти различия обусловлены разной скоростью всасывания алкоголя в желудке; разной интенсивностью обмена этанола у мужчин и у женщин.

     
  • В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

    К врачу необходимо обратиться, если у пациента, длительно и систематически злоупотребляющего алкоголем, появляются признаки поражения печени: снижение аппетита, тупая боль в правом подреберье, тошнота, желтуха.

     
  • Как подтверждается или исключается алкогольная болезнь печени?

    Алкогольную болезнь печени можно заподозрить, если у пациента, длительно и систематически злоупотребляющего алкоголем (среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин) появляются признаки поражения печени: снижение аппетита, дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, желтуха , гепатомегалия.

    Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE .

    Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела.

    Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ / АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А .

    Диагноз окончательно может быть установлен при проведении биопсии печени.

     
  • Какие исследования может назначить врач?
    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови.

        В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз (средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг.

        Часто обнаруживаются анемия (В 12 - и железодефицитная), лейкоцитоз, ускорение СОЭ .

        Тромбоцитопения может быть опосредована как прямым токсическим влиянием алкоголя на костный мозг, так и являться результатом гиперспленизма вследствие портальной гипертензии.

      • Биохимический анализ крови.

        Примерно у 30% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживается повышение уровней аминотрансфраз ( АСТ , АЛТ ) и билирубина , что может быть отражением гемолиза, вызванного длительным систематическим потреблением алкоголя.

        Активность аспартатаминотрансферазы более чем в 2 раза выше, чем активность аланинаминотрансферазы . При этом абсолютные значения этих показателей не превышают 500 Ед/мл.

        У 70% пациентов с алкогольной болезнью печени уровень гамма-глутамилтранспептидазы находится в пределах нормальных значений.

        Латентно протекающий алкогольный гепатит может диагностироваться по повышению активности аминотрансфераз.

      • Иммунологический анализ крови.

        Для алкогольной болезни печени характерно повышение концентрации иммуноглобулина А .

      • Определение антител к вирусам хронического гепатита.

        Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, определяются, если цирроз печени имеет прямую зависимость с хронической алкогольной интоксикацией.

        • Диагностика вирусного гепатита В (НВV).
        • Диагностика вирусного гепатита С (НСV).
      • Определение содержания трансферрина (обедненного углеводами) в сыворотке крови.

        Повышение содержания трансферрина (обедненного углеводами) характерно для алкогольной болезни печени. Наблюдается при среднесуточном потреблении алкоголя в дозе более 60 г.

      • Определение содержания сывороточного железа .

        Содержание сывороточного железа у пациентов с алкогольной болезнью печени может быть повышен.

      • Определение содержания альфа-фетопротеина.

        У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития рака печени. С целью его выявления определяется содержание альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл).

      • Определение нарушений липидного профиля.

        Содержание триглицеридов у пациентов с алкогольной болезнью печени повышается.

       
    • Инструментальные методы диагностики
      • Ультразвуковое исследование.

        С помощью этого исследования можно диагностировать стеатоз печени: выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы. Кроме того, можно выявить камни в желчном пузыре. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (визуализируется от 200 мл жидкости в брюшной полости).

      • Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен.

        Это исследование проводится при появлении признаков портальной гипертензии .

      • Компьютерная томография - КТ.

        Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени.

      • Магнитно-резонансная томография - МРТ.

        С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов.

      • Радионуклидное сканирование.

        При радионуклидном сканировании применяется коллоидная сера, меченная технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, стеатоз или цирроз ), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции.

      • Биопсия печени.

        Проводится для подтверждения диагноза алкогольной болезни печени. Позволяет установить степень поражения ткани и выраженность фиброза.

     
  • Что должен знать и делать сам пациент?

    Пациент может самостоятельно выявить у себя скрытую алкогольную зависимость с помощью опросника CAGE. В него включены следующие вопросы:

    • Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»?
    • Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся употребления алкоголя?
    • Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя?
    • Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья?

    Утвердительный ответ на два или более вопросов является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

    Пациенты с алкогольной болезнью печени должны полностью отказаться от употребления алкоголя. Больным рекомендуется калорийный пищевой рацион (не менее 20000 ккал/сут), с высоким содержанием белка (1,0-1,25 г на 1 кг массы тела в сутки). Пациенты могут также принимать витамины ( В 6 , В 12 , С , К , Е ) в составе мультивитаминных комплексов.

     
  • На что обращать внимание врача?

    Важно установить время начала заболевания. Необходимо помнить, что первая стадия алкогольного поражения печени (жировая дистрофия - стеатоз) часто протекает без каких бы то ни было проявлений, поэтому возникновение признаков поражения печени свидетельствует о прогрессировании и необратимости патологического процесса.

     
  • Как лечить алкогольную болезнь печени?

    Поскольку первая стадия алкогольной болезни печени (жировая дистрофия - стеатоз) является обратимой, то важно как можно раньше начать проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания.

    Если у пациента уже развились алкогольный гепатит или цирроз печени , то основное внимание необходимо уделять не только предотвращению дальнейшего поражения печени, но также профилактике и лечению его осложнений.

    • Немедикаментозные методы лечения
      • Отказ от алкоголя.

        Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.

      • Диетотерапия.

        Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

        Назначаются витамины ( В 6 , В 12 , С , К , Е ) в составе мультивитаминных препаратов.

        При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.

       
    • Медикаментозные методы лечения
      • Дезинтоксикационная терапия.

        Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени.

        С этой целью вводятся:

        • Глюкоза 5-10% р-р, в/в, 200-300 мл с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты .
        • Пиридоксин 4 мл 5% р-ра.
        • Тиамин 4 мл 5% р-ра или 100-200 мг кокарбоксилазы .
        • Пирацетам ( Ноотропил , Пирацетам ) 5 мл 20% р-ра.
        • Необходимо вводить Гемодез в/в 200 мл; по 2-3 инфузии на курс.

         

        Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.

      • Кортикостероиды.

        Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений.

        Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном ( Метипред ) в дозе 32 мг в день.

      • Урсодеоксихолевая кислота.

        Урсодеоксихолевая кислота ( Урсофальк , Урсосан ) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей ( AсАТ , АлАТ , ГГТП , билирубина ). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг).

      • Эссенциальные фосфолипиды.

        Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах.

        Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.

      • S-аденозилметионин.

        Адеметионин ( Гептрал ) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес.

        Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие.

      • Лечение контрактуры Дюпюитрена.

        Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.

      • Лечение цирроза печени.

        При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).

      • Лечение осложнений алкогольной болезни печени.

        Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии .

        Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатии и кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами.

       
    • Хирургическое лечение

      Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени.

      Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя.

      Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом.

       
     
  • Профилактика алкогольной болезни печени

    Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию алкогольной болезни печени, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

    Поэтому основной мерой профилактики развития и прогрессирования заболевания является отказ от употребления алкоголя.

     
  • Какой прогноз при алкогольной болезни печени?

    Течение алкогольной болезни печени зависит от стадии заболевания.

    Первая стадия (жировая дистрофии - стеатоз) является обратимой. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени нормализуются в течение 2-4 недель.

    При продолжении приема алкоголя заболевание прогрессирует. При развитии цирроза печени 5-летних показателей выживаемости достигают только 50% пациентов.

    Кроме того, повышается риск возникновения рака печени .

    Поэтому важно как можно раньше отказаться от употребления алкоголя, а если стадия поражения печени является необратимой (алкогольный гепатит и цирроз печени), то необходимо проводить профилактику и лечение осложнений.

Вернуться к вопросам

Реклама: