Фиброз печени
 

Патологический процесс при фиброзе печени может быть обратимым или стать необратимым, приводя к циррозу печени.

На начальных стадиях фиброза у пациентов может не быть никаких проявлений этой болезни. На поздней стадии прогрессирующего фиброза у пациента выявляются признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе венозных сосудов печени с появлением варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и кишечника). При этом возникают желудочно-кишечные кровотечения. У больных также часто обнаруживаются признаки поражения селезенки: этот орган увеличивается; снижаются уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к анемии, кровотечениям и склонности к инфекциям.

Печеночная недостаточность (тяжелое нарушение функции печени) и высокая вероятность возникновения рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома ) наблюдаются при тяжелом течении фиброза (при переходе в цирроз печени).

Диагноз фиброза печени можно установить на основании результатов биохимических анализов крови и данных визуализирующих методов исследования (например, ультразвукового), свидетельствующих о хроническом поражении печени. Важно установить вид фиброза и выяснить причину, которая привела к образованию соединительной (коллагеновой) ткани в печени. Наиболее информативным и подтверждающим диагноз методом диагностики фиброза печени является биопсия печени.

Лечение заключается в устранении причины, которая привела к фиброзу, и направлено на предотвращение прогрессирования этого заболевания.

Строение печени и ее расположение в брюшной полости человека.

В печени выделяют две доли - левую и правую (которая почти в 6 раз больше).

Печень выполняет множество функций: синтезирует белки, факторы свертывающей системы крови, гемоглобин, компоненты иммунной системы; участвует в обмене жиров, углеводов, витаминов; вырабатывает и выделяет желчь для осуществления процесса пищеварения; является местом накопления и хранения жиров, микроэлементов.

Кроме того, печень обезвреживает различные соединения, поступающие в организм из окружающей среды (в том числе - лекарства), а также токсичные вещества (например, аммиак), поступающие к ней с кровью из желудочно-кишечного тракта.

Кровь от органов ЖКТ и селезенки поступает в печень через воротную (портальную) вену. Воротная (портальная) вена, разветвляясь внутри печени, подходит к долькам печени.

Структурной и функциональной единицей печени является печеночная долька. В печени человека примерно 500 000 печёночных долек. Долька имеет форму призмы с максимальным диаметром поперечного сечения от 1,0 до 2,5 мм. Пространство между дольками заполнено небольшой массой соединительной ткани. В ней располагаются междольковые жёлчные протоки, и вены. Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки. Обычно междольковые артерия, вена и проток расположены рядом, образуют печёночную триаду.

В течение одной минуты через печень протекает более полутора литров крови.

Портальная (венозная) система печени.
 

Портальная система печени и, расположение органов в брюшной полости.
 

Разветвление воротной (портальной) вена внутри печени. Макропрепарат.
 

Строение печеночной дольки.

Окрашенный микропрепарат печеночной дольки.

При выходе из долек формируются центральные вены, которые, сливаясь между собой, образуют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Таким образом, венозная кровь, идущая из органов ЖКТ к сердцу, проходит систему воротной (портальной) вены печени.

Звездчатая клетка печени или клетки Ито - клетки, содержащиеся в печеночной дольке, способные функционировать в двух различных состояниях - спокойном и активированном. Активированные клетки Ито играют главную роль в фиброгенезе - формировании рубцовой ткани при повреждениях печени.

В неповрежденной печени, звездчатые клетки находятся в спокойном состоянии. Спокойные клетки Ито составляют 5-8% численности всех клеток печени и являются депо витамина А.

Пусковым моментом для начала фиброза печения является повреждение гепатоцитов, после чего активируются звездчатые клетки. Активация свидетельствует о начале ранней стадии фиброза печени.

Тромбоциты и лейкоциты также участвуют в этом процессе и (наряду со звездчатыми клетками) начинают вырабатывать многочисленные факторы, ускоряющие образование соединительной (коллагеновой) ткани в печени.

Разрастание соединительной (коллагеновой) ткани в печени препятствует осуществлению нормального кровотока в этом органе. Внутрипеченочные сосуды суживаются (склерозируются). В результате замедляется кровоток в системе воротной (портальной) вены. Может возникать сужение просвета не только внутрипеченочных сосудов, но и просвета воротной (портальной) и селезеночной вен.

Давление в воротной (портальной) вене повышается: возникает портальная гипертензия. Формируется система коллатерального (обходного) кровообращения. Кровь поступает в кровеносные сосуды желудка, пищевода.

Вены вдоль пищевода и верхней трети желудка, вены вокруг пупка и прямой кишки оказываются переполненными кровью, в них значительно повышается давление. Постоянное повышение давления в этих сосудах приводит к их варикозному расширению, истончению стенок. Поэтому часто возникают разрывы варикозных вен и развиваются кровотечения.

Механизм возникновения фиброза печени.

Таким образом, при фиброзе печени нарушается функция гепатоцитов и возникает повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия). Фиброз печени развивается при хроническом поражении печени, при шистосоматозе, а также бывает врожденным.

• Нецирротический портальный фиброз.

  При этом виде фиброза печени наблюдается сужение просвета (склероз) или закупорка тромбами просвета внутрипеченочных вен, воротной (портальной) вены, селезеночной вены (все указанные сосуды входят в портальную систему печени).

  Нецирротический портальный фиброз печени может возникать у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с синдромом Бадда-Киари (характеризуется прогрессирующим сужением или закрытием печеночных вен), при паразитарных и инфекционных заболеваниях (эхинококкоз, бруцеллез).

  Возникновению фиброза печени способствуют: злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты В и С, аутоиммунные гепатиты, воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди), прием лекарственных препаратов ( амиодарона , хлорпромазина ( Аминазин ), изониазида , метотрексата , метилдопы ( Допегит ), толбутамида ).

• "Перипортальный фиброз.

  Перипортальный фиброз имеет наиболее тяжелое течение и всегда сопровождается развитием портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной (портальной) вены). Этот вид фиброза возникает вследствие заражения шистосоматозом.

  
  Внешний вид шистосомы.

  Шистосоматоз - заболевание человека и животных, вызываемые гельминтами (паразитическими червями) семейства шистосоматид из класса трематод. Возбудители шистосоматоза относятся к роду шистосом. Самки гельминта откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах мочевого пузыря и кишечника больного человека. Поступая затем в полость этих органов, яйца выделяются наружу с мочой или калом. При попадании в воду из них выходят личинки, проникающие в моллюсков, в которых происходит их размножение и развитие, завершающееся выходом в воду хвостатых личинок (церкариев). Последние проникают в тело человека через кожу и слизистые оболочки. Заражение шистосоматозом происходит при работе и купании в водоемах, загрязненных мочой и калом больных, а также при питье воды из этих водоемов.

  Самое тяжелое осложнение шистосоматозов - перипортальный фиброз, который может возникать обычно через 10-15 лет после заражения гельминтом.

  
  
  Географическое распространение шистосоматоза.
   

  
  
  Жизненный цикл гельминта (паразитического червя) семейства шистосоматид.
   

• Врожденный фиброз печени.

  Существует целый ряд болезней обмена веществ, которые имеют наследственную природу и могут приводить к развитию врожденного фиброза печени.

  При этих заболеваниях различные соединения (например, медь, железо, ферменты) накапливаются в избыточных количествах в организме человека и откладываются во внутренних органах (в частности в печени), приводя к нарушениям их функций и возникновению различных патологических проявлений. Заболевания могут сочетаться с пороками развития почек (кисты). В печени пациентов наблюдаются кистозные расширения желчевыводящих протоков.

Частота возникновения врожденного фиброза печени в общей популяции составляет 1-20 тыс. населения. Причинами смертности от этого заболевания являются почечная недостаточность и холангит.

Шистосоматоз, вызывающий перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, зарегистрирован в США у 400 тыс. человек. Эта страна не является эндемичной по шистосоматозу; все случаи заболевания были случайными находками. Шистосоматоз, вызываемый возбудителями S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum и S. mekongi, распространен в странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии. Заболевание также распространено в Египте, Греции, Китае, Португалии, на Кипре. Заражение шистосоматозом происходит при работе и купании в водоемах, загрязненных мочой и калом больных, а также при питье воды из этих водоемов.

Клинические симптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброза печени. Клинические проявления фиброза опосредованы возникновением спленомегалии, гиперспленизма (анемии, лейкопении, тромбоцитопении), развитием портальной гипертензии. При неблагоприятном течении заболевания и прогрессировании фиброза заболевание может завершиться развитием цирроза печени в течение 6 месяцев.

• Клинические проявления нецирротического фиброза печени
  В клинической картине часто преобладают симптомы поражения не печени, а селезенки, что способствует диагностическим ошибкам.

  Когда появляются симптомы портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, то подобное состояние часто рассматривают как проявление цирроза печени.

  Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь может протекать при отсутствии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут выявляться признаки поражения селезенки: обнаруживается увеличение этого органа, снижаются уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к анемии, кровотечениям и склонности к инфекциям. В дальнейшем возникают проявления портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Но даже после развития признаков заболевания (при периодически наступающих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и при поражении селезенки), фиброз печени долго проходит на фоне относительного благополучия

   

• Клинические проявления перипортального фиброза, вызванного шистосоматозом
  Перипортальный фиброз, вызванный шистосоматозом, сопровождается развитием портальной гипертензии, которая может возникать через 10-15 лет после заражения Schistosoma mansoni. В дальнейшем возникают проявления портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. При перипортальном фиброзе наблюдается рвота свежей кровью. Несмотря на приступы рвоты кровью, больные могут чувствовать себя удовлетворительно. У больных отмечается значительное увеличение печени и селезенки.

  При развитии заболеваня печень становится маленькой, плотной, узловатой, с гипертрофией левой доли. Ветви воротной вены и портальные тракты склерозируются, что ведет к пресинусоидальной блокаде портального кровотока, портальной гипертензии, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода и желудка.

  
  
  Увеличение печени и селезенки у взрослого больного шистосоматозом.
   

  
  
  Шистосоматоз у детей.

  При перипортальном фиброзе наблюдается рвота свежей кровью. Несмотря на приступы рвоты кровью, больные могут чувствовать себя удовлетворительно.

  Асцит, печеночная кома, отеки, сосудистые звездочки, гинекомастия и другие признаки печеночной недостаточности отмечаются редко.

   

• Клинические проявления врожденного фиброза
  У 75% больных клинические симптомы появляются в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет.

  Заболевание может сочетаться с поликистозом печени и почек. Наблюдается спелномегалия. Портальная гипертензия может появляться в различном возрасте (от 6 месяцев до взрослого). Давление в синусоидах остается в пределах нормы, и функция печени, как правило, сохранена. Характерны пищеводно-желудочные кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода, которые наблюдаются чаще у детей старше 3 лет и могут быть причиной смерти. Может развиваться асцит.

   

• Осложнения фиброза печени
  Осложнением фиброза печени является синдром портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом (накоплением больших объемов свободной жидкости в брюшной полости).
   

• Лабораторные иследования
  • Биохимические исследования.

    Сывороточные аминотрансферазы не отражают тяжесть гистопатологических изменений в печени.
     

  • Протромбиновый индекс.

    Протромбиновый индекс представляет собой отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах. Референсные значения: 78 - 142 %. Диагностическая чувствительность метода составляет 89-95%. Снижение протромбинового индекса может служить маркером дебюта фиброза или цирроза печени при ее хронических поражениях различной этиологии.
     

  • Сывороточные маркеры фиброза.

    Существуют сывороточные маркеры фиброза печени. К ним относятся: гиалуроновая кислота, проколлаген III типа, N-терминальный пептид проколлагена III, ламинин, коллаген IV типа, матриксные металлопротеиназы 2 и 9, тканевые ингибиторы металлопротеиназ 1 и 2.

    В основе диагностических тестов лежит выявление и установление степени выраженности фиброза. С этой целью используются методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования и разрушения внеклеточного матрикса или являющихся активаторами фиброгенеза. Существуют маркеры фиброза печени, определение которых может быть значимым для установления степени выраженности фиброза, а также для оценки эффективности антифибротических препаратов. Большинство из них отражает фиброгенез, а не фибролиз.

    Несмотря на удобство и неинвазивность исследования сывороточных маркеров фиброза, их широкое применение имеет ряд ограничений. Указанные маркеры отражают тканевой метаболизм в целом и не являются специфичными только для ткани печени. Кроме того, дисфункция синусоидального эпителия или нарушения билиарной экскреции могут изменять содержание маркеров фиброза.
     

    • Маркеры прогрессирования фиброза.

      Маркерами прогрессирования фиброза являются: повышение содержания коллагена IV, гиалуроновой кислоты, проколаген-III-пептида и тканевого ингибитора металлопротеиназы -1.
       

    • Маркеры стабильного течения фиброза.

      Маркерами стабильного течения фиброза являются: снижение в сыворотке крови коллагена IV и гиалуроновой кислоты.
       

      • Коллаген IV.

        Коллаген IV находится в базальной мембране печени и опосредует увеличение фиброзных депозитов в ней. Коллаген IV отражает степень активности заболевания. Поэтому этот показатель может быть маркером хронических заболеваний печени. Уровень коллагена IV в сыворотке коррелирует со степенью фиброза печени и растет по мере прогрессирования фиброза.
         

      • Гиалуроновая кислота.

        Гиалуроновая кислота продуцируется фибробластами и другими специализированными клетками соединительной ткани. Она играет структурную роль в соединительнотканном матриксе (протеогликан) и участвует в различных межклеточных взаимодействиях. Гиалуроновая кислота широко распространена в организме и может обнаруживаться в свободном виде в плазме или синовиальной жидкости.

        Уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке повышается при различных заболеваниях печени, характеризующихся фиброзом и циррозом, так как при этом снижается функции удаления гиалуроновой кислоты печенью и/или возрастает продукция гиалуроновой кислоты в период воспаления (стимуляции) печени. Содержание гиалуроновой кислоты прямо коррелирует со степенью повреждения печени.

        Определение содержания в сыворотке гиалуроновой кислоты позволяет проводить дифференциальную диагностику цирроза и других патологических процессов в печени, оценивать степень фиброза печени, мониторировать функцию печени. Уровень гиалуроновой кислоты отражает степень фиброза печени у пациентов с гепатитом С, а серийные определения гиалуроновой кислоты могут применяться для мониторинга лечения интерфероном альфа пациентов с гепатитом С. Аналогичная коррелляция установлена для пациентов с алкогольным циррозом и первичным билиарным циррозом.

        Содержание гиалуроновой кислоты является также ранним маркером токсического повреждения печени такими веществами, как: этанол, ацетаминофен, бактериальные липополисахариды, так как патологические изменения синусоидальных эндотелиальных клеток, происходящие под воздействием этих веществ, предшествуют патологическим изменениям в гепатоцитах.

   

• Инструментальные методы обследования
  • Визуализирующие методы обследования.

    Визуализирующие методы обследования (ультразвуковое и компьютерно томографическое исследования) могут применяться для установления диагноза фиброза печени, однако их диагностическая информативность низкая.

  • Эластография печени.

    Эластография - неинвазивная технология улучшения визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым характеристикам.

    В процессе эластографии на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Из-за неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани сокращаются по-разному. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани.

    Это позволяет выявлять патологически измененные участки в органах и тканях. Косвенная инструментальная оценка выраженности фиброза посредством измерения эластичности печени с помощью аппарата «ФиброСкан» основана на генерации низкочастотных колебаний, передающихся на ткань печени. Принцип методики: использование колебаний низкой частоты для количественной оценки эластичности, как показателя состояния печеночной ткани и процентного содержания в ней соединительной ткани.

    Существует положительная корреляция между результатами, полученными при эластографии и биопсии печени.

  • Биопсия печени.

    Фиброз печени можно диагностировать на основании результатов биопсии печени. Биопсия печени проводится только в специализированных лечебных учреждениях, требует специальной подготовки клинициста и патоморфолога.

    При проведении биопсии печени возможно развитие осложнений (до 3% случаев).

    Морфологическая диагностика фиброза печени по материалам пункционных биопсий часто бывает затруднена, поэтому желательно использовать инцизионную краевую биопсию печени. В 15-35% случаев при выполнении пункционной биопсии печени получают неизменную ткань печени и в 1,5% случаев - неинформативный материал.

    
    
    Обратимый фиброз печени у пациента с хроническим гепатитом В после терапии ламивудином. На рисунке представлена гистологическая картина биоптата печени до (А) и после (В) лечения.

• Особенности диагностики различных видов фиброза печени
  • Диагностика нецирротического фиброза печени.

    Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь может протекать при отсутствиии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. Когда появляются клинические проявления, болезнь долго проходит на фоне относительного благополучия даже при периодически наступающих кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и развития гиперспленизма.

  • Диагностика шистосоматоза.
    • Исследование кала.

      В кале можно обнаружить яйца шистосом. Однако обнаружение яиц шистосом в кале не всегда означает наличие перипортального фиброза - возможны и другие заболевания печени.

      
      Яйцо Schistosoma japonicum в кале.

      
      Яйцо Schistosoma mansoni в кале.

    • УЗИ печени.

      Фиброзные тяжи представлены гиперэхогенными структурами, окружающими воротную вену и ее притоки. Специфичность и чувствительность метода составляют 100%.

    • Биопсия печени.

      В печени пациентов с шистосоматозом можно выявить гранулемы, внутри которых находится яйцо паразита. Формирование гранулемы происходит по механизму реакции гиперчувствительности IV типа. Ткань печени, окружающая яйцо паразита, состоит из Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных, тучных клеток, фибробластов и эозинофилов.

      
      Гранулема печени, вызванная инфицированием пациента шистосоматозом.

      
      Гранулема печени, вызванная инфицированием Schistosoma japonicum.

  • Диагностика врожденного фиброза.

    Функциональные пробы печени без изменений: нет повышения уровня аминотрансфераз и билирубина; не происходит снижения протромбина сыворотки крови. При изучении биоптата печени часто не отмечается морфологических изменений.

Желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как «кофейная гуща» и жидким стулом, который выглядит как «малиновое желе». При этом возникает или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания. Поэтому при появлении желудочно-кишечных кровотечений необходимо обратиться к врачу, даже несмотря на то, что во многих случаях больной фиброзом печени между приступами кровотечений может чувствовать себя удовлетворительно.

Так, у 75% больных врожденным фиброзом печени проявления заболевания возникают в возрасте 2-14 лет; у 15% - в возрасте 15-25 лет; у 10% - в возрасте 25 лет.

Нецирротический фиброз печени в первые 5-8 лет может протекать при отсутствии жалоб больного и без каких бы то ни было патологических проявлений.

Перипортальный фиброз, вызванный шистосоматозом, может развиваться через 10-15 лет после заражения гельминтом.

Необходимо обратить внимание врача на наличие у пациента тех заболеваний и патологических состояний, которые могут способствовать возникновению фиброза печени. К ним относятся: хронические гепатиты В и С; сердечная недостаточность; тромбоз портальных вен; злоупотребление алкоголем; прием лекарственных препаратов ( амиодарона , хлорпромазина ( Аминазин ), изониазида , метотрексата , метилдопы ( Допегит ), толбутамида ); воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди).

При подозрении на шистосоматоз необходимо выяснить, был ли пациент в странах, где распространено это заболевание. К ним относятся: Египет, Греция, Китай, Португалия, Кипр.

Если есть подозрение на врожденный фиброз печени, то необходимо помнить, что это заболевание может носить наследственный характер, поэтому необходимо узнать, есть ли у пациента родственники, страдающие фиброзом печени.

Поэтому в ходе лечения фиброза печени основное внимание уделяется следующим задачам: устранить причину, вызывавшую фиброз, и уменьшить выраженность патологического процесса в печени.

• Методы лечения
  • Диетотерапия
    Фиброз печени характеризуется медленным течением.

    Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

    При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

    При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

     

  • Медикаментозное лечение
    • Устранение причины, вызывавшей фиброз
      • Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

      • Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как: метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печеночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола.

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

      • Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя - фактор риска прогрессирования фиброза печени.

      • Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

      • Эрадикация паразитарной инвазии.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин ), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

      • Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

       

    • Уменьшение выраженности воспаления
      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты ( Урсофальк , Урсосан )
      • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа - 2 : Интераль, Виферон , Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 - малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб ( Целебрекс ), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

       

    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты ( витамин Е - токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины - Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

       

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин ( Зокор , Симвастол ).
        • пентоксифиллин ( Трентал , Агапурин ).
        • пеницилламин ( Купренил ) .
        • колхицин ( Колхикум-дисперт ).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и апротинин (Гордокс, Контрикал).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

       

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

       
     

  • Хирургическое лечение
    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

     

Профилактика шистосоматоза сводится к охране водоемов от загрязнения нечистотами. В очагах шистосоматоза запрещается купание в стоячей и медленно текущей воде. Необходимо кипятить воду для питья.

Профилактика врожденного фиброза печени заключается в проведении генетического тестирования семей, в которых есть больные фиброзом печени или родственники, страдающие такими заболеваниями, как: дефицит альфа1-антитрипсина; болезнь Вильсона-Коновалова; фруктоземия; галактоземия; гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов), гемохроматоз, тирозинемия.

При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, увеличение уровней печеночных ферментов в биохимических анализах крови) рекомендуется чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года). Более молодым людям без других факторов риска биопсия выполняется реже каждые 5-6 лет.

Прогноз зависит от вида фиброза.

Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% - более 20 лет.

Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов - спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).