Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения

Методические рекомендации
Москва 2004 г

Составители:

д.м.н. Л.Ю. Ильченко;
И.П. Дьякова;
член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Б.Д. Комаров;
д.м.н. И.А. Чекмазов;
д.м.н. С.Г. Хомерики;
A.B. Никаноров

Рецензенты:

руководитель МГЦТП НИИ СП
им. Склифосовского, д.м.н. A.B. Чжао;
зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУ В РГМУ МЗ РФ, д.м.н., проф. Э.П. Яковенко

Учреждение-разработчик: Центральный научно-исследова-тельский институт гастроэнтерологии, организационно-методический отдел по терапии Департамента здравоохранения г. Москвы

Методические рекомендации предназначены для гастроэнтерологов и хирургов.

В настоящее время прижизненное морфологическое исследование ткани печени получило широкое распространение в клинической практике. Это объясняется диагностической ценностью метода, редкостью осложнений и сравнительно простой техникой его выполнения. Существующие методы функциональной диагностики не в состоянии дать ответ на вопросы о действительном характере морфологических изменений печени при различных ее поражениях. Эти вопросы могут быть разрешены лишь путем прижизненного исследования ткани печени. Представления о характере патологического процесса в печени, полученные при изучении биопсийного материала, в большинстве случаев совпадают с данными аутопсии.

Биопсия печени позволяет подтвердить, уточнить, а нередко и изменить клинический диагноз. С помощью этой методики возможен контроль результатов лечения диффузных заболеваний печени различной этиологии. Морфологическое исследование гепатобиоптата нередко является методом ранней диагностики хронических заболеваний печени.

В ЦНИИ гастроэнтерологии, имеющем более чем 30-летний опыт применения данного метода, проведено 7899 процедур слепой чрескожной биопсии. Предварительный диагноз хронического гепатита при этом был подтвержден лишь у 40% пациентов. У 43% больных с морфологически подтвержденным хроническим гепатитом в клинический диагноз были внесены изменения по части оценки степени активности процесса: у 25% была диагностирована более легкая, а у 15% - более выраженная стадия поражения печени.

Примерно в 4,5% случаев изучение материала пункционных биопсий печени позволило выявить при гистологическом исследовании сравнительно редко встречающиеся болезни (болезнь Гоше, гемохроматоз, саркоидоз, амилоидоз, аутоиммунный гепатит, туберкулез.

Осложнения при проведении чрескожной биопсии печени

Осложнение	Данные литературы	ЦНИИГ
Внутрибрюшное кровотечение	0,24% McGill D.B., Rakela J., Zinsmeister A.R. et at. A 21-year experience with major hemorrhage after liver biopsy // Gastroenterology. 1990. Vol. 99. P. 1396.	0,04%
Внутрипеченочная гематома	2% Hederstorm E., Forsberg L„ Floren C.H. et al. Liver biopsy complications monitored by ultrasound // Hepatol. 1989. Vol. 8. P. 94.	0,35%
Пневмоторакс	0,08% Ткачев В.Д., Логинов А. Г., Аруин Л.И. Современные представления о роли чрезкожной биопсии печени в клинической практике // Хронический гепатит: сб. науч. тр. М„ 1988. С. 59-71.
Желчный перитонит	0,04% Yoshida J., Donahue P., Nyhus L.M. Hemobilia: review of ret enl experience with a worldwide problem // Am. .1. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. P. 448.	0,013%
Летальный исход	0,01% Шерлок Ш., Дули Д Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар медицина, 1999.	0,013%
Местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей	0,0005% Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии / под ред. Г.И. Кунцевич. Минск: И000, «Кавалер Паблишерc». 1999.

Частота осложнений при проведении чрескожной биопсии печени, по данным мировой литературы, составляет 0,06-2%. К ним относят внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочные и подкапсульные гематомы, желчный перитонит, пневмоторакс, летальный исход, местное метастазирование по ходу пункционного канала при биопсии злокачественных новообразований. Одним из частых осложнений является травматизация ветвей диафрагмального нерва, что вызывает боли в месте прокола, в эпигастральной и надключичной областях, а также в области правого надплечья. Избежать этого осложнения позволяют хорошая психологическая подготовка больного и правильная анестезия.

За период проведения биопсий в ЦНИИГ констатированы следующие осложнения:

образование подкапсульной гематомы - в 28 (0,35%) случаях;
ограниченный желчный перитонит - в 1 (0,013%) случае;
плевральные реакции - в 6 (0,076%) случаях, в 2 (0,025%) из которых развился реактивный плеврит;
летальный исход в результате кровотечения из атипично расположенной межреберной артерии - в 1 (0,013%) случае;
внутрибрюшное кровотечение - в 3 (0,04%) случаях.

Таким образом, при проведении слепой чрескожной биопсии в ЦНИИГ частота осложнений составила 0,52% (41 случай).

При уменьшенной в размерах печени (чаще при циррозе печени) и при наличии асцита нельзя быть полностью уверенным в получении биоптата. Пункция также может оказаться безрезультатной («пустая биопсия») при недостатке опыта и при несоблюдении методики проведения, что обычно регистрируется в 2-16% случаев. В ЦНИИГ частота «пустых биопсий» составляет 1,1% (87 случаев).

1. Показания к проведению биопсии печени

Синдромы и нозологические формы	Цель
Гепатомегалия	Дифференциальный диагноз между диффузным поражением печени, гематологическими заболеваниями, поражением печени при различных видах, нарушении обмена веществ, специфическим поражением печени
Желтуха неясного генеза	Дифференциальный диагноз между паренхиматозной и гемолитической желтухами
Хронические заболевания печени	Дифференциальный диагноз: стеатоз печени, хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный), цирроз печени различной этиологии (в т.ч. кардиальный)
Гликогенозы, липидозы, ксантоматоз, недостаточность (х1-антитрипсина, порфирии, амилоидоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия и др.	Уточнение степени и характера поражений печени при различных видах нарушений обмена
Туберкулез, бруцеллез, паразитарные заболевания, лимфопролиферативные заболевания, васкулиты, саркоидоз и др.	Уточнение характера поражения печени при специфических и паразитарных заболеваниях
Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит	Изучение характера поражения билиарного дерева при диффузных заболеваниях печени
Аденомы, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, метастатическое поражение печени и др.	Очаговое поражение печени (для прицельной биопсии под контролем УЗИ). Диагностика диффузного поражения, дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований в печени
Противовирусная терапия	Определение показаний к началу терапии, контроль эффективности лечения
Определение прогноза заболевания	Динамическое наблюдение за течением заболевания, исключение реакции отторжения трансплантанта, исключение реинфекции или ишемии органа после трансплантации органа

Применение полуколичественных методов при морфологическом исследовании ткани печени позволяет максимально объективизировать гистологическое заключение, унифицировать подходы к оценке тяжести патологического процесса и отследить его динамику во времени. Это очень важно при принятии решения о назначении наиболее оптимальных для той или иной стадии методов лечения, и дает возможность реально прогнозировать течение и исход заболевания печени. Наиболее широко распространенным методом полуколичественной оценки гистологической активности хронического гепатита является метод Кноделя [R.G. Knodell et al., 1981].

Метод основан на выделении следующих диагностических параметров: степени выраженности дистрофических и некротических изменений гепатоцитов, степени выраженности воспалительной инфильтрации портальных трактов и разрастания в печени соединительной ткани. Выраженность каждого из этих диагностических параметров оценивается в баллах, а суммирование баллов дает интегративную количественную характеристику - индекс гистологической активности (ИГА).

Значения ИГА от 1 до 3 позволяют констатировать минимальную степень активности. При ИГА 4-8 говорят о хроническом гепатите со слабо выраженной активностью. Более высокие показатели ИГА - 9-12 и 13-18 свидетельствуют соответственно об умеренной и высокой активности хронического гепатита

Диагностические критерии для оценки индекса гистологической активности (по R.G. Knodell)

I. Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов баллы
а) отсутствуют	0
б) слабо выраженные ступенчатые некрозы	1
в) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов)	3
г) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов)	4
д) умеренные ступенчатые + мостовидные некрозы	5
е) выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы	6
II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы
а) отсутствуют	0
6) слабые (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация, фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 33% долек)	1
в) умеренные (вовлечены 33-66% долек)	3
г) выраженные (вовлечены более 66% долек)	4
III. Портальное воспаление
а) отсутствует	0
б) слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее чем в 33% портальных трактов)	1
в) умеренное (воспалительная инфильтрация в 33-66% портальных трактов)	3
г) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация в более чем 66% портальных трактов)	4
IV. Фиброз
а) отсутствует	0
б) фиброз портальных трактов	1
в) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)	3
г) цирроз	4

Таким образом, проведение прицельной биопсии очагового образования печени показано с целью его дифференциального диагноза, а также с целью уточнения характера диффузного поражения печени.

2. Регламент проведения биопсии печени

2.1. Предварительное обследование

Решение о целесообразности проведения биопсии печени принимается совместно лечащим врачом и заведующим отделением, а также руководителем отдела или консилиумом.

Перед проведением манипуляции обязательным является лабораторно-инструментальное обследование больного, включающее в себя клинический анализ крови с определением тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, группы крови, резус-фактора, РВ, ВИЧ.

УЗИ органов брюшной полости позволяет уточнить размеры печени, определить ее анатомическое строение, анатомо-топографические отношения с соседними органами, выявить наличие очагового образования печени, а также уточнить расположение желчного пузыря. Это поможет предупредить возможное повреждение крупных сосудов в воротах печени, желчного пузыря и других внутренних органов.

Предварительное обследование позволяет выявить противопоказания для проведения манипуляции, определить способ проведения исследования (чрескожная слепая биопсия или прицельная биопсия под контролем УЗИ).

Получение информированного согласия больного на проведение исследования.

2.2. Абсолютные противопоказания к проведению пункционной биопсии печени

Геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (снижение протромбинового времени < 60%, MHO > 1,2, АЧТВ > 35 сек, время кровотечения > 7 мин), тромбоцитопения - число тромбоцитов < 70000.
Гнойные процессы в печени, брюшной и плевральной полостях.
Инфицированные поражения кожи в месте пункции (пиодермия, фурункулез).
Билиарная гипертензия, в том числе холангит с признаками билиарной гипертензии.
Признаки выраженной портальной гипертензии.
Напряженный асцит.
Коматозное состояние.
Психическое заболевание пациента.
Наличие очаговых образований печени (гемангиомы, опухоли, кисты и т.д.) является абсолютным противопоказанием для проведения чрескожной слепой пункционной биопсии печени. В этом случае проводится прицельная биопсия под контролем УЗИ.

2.3. Относительные противопоказания

Сердечная недостаточность (НК II-III).
Гипертоническая болезнь II-III ст., повышенное на момент манипуляции АД (> 140-150 и 80-90 мм рт. ст.).
Анемия.
Асцит.
Воспалительные заболевания внепеченочной локализации в фазе обострения (ОРВИ, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь в стадии обострения, цистит, пиелонефрит и т.д.).
При наличии относительных противопоказаний биопсию печени проводят в случае необходимости после специальной подготовки больного и проведения медикаментозной коррекции.

3. Проведение чрескожных вмешательств (ЧКВ) под контролем УЗИ

3.1. Организация и техническое обеспечение

Для выполнения прицельных пункционных вмешательств под контролем УЗИ необходимы следующие условия:

Специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками ЧКВ, или хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства под ее контролем.
Ультразвуковой аппарат с пункционным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика.
Специальные иглы для получения материала, пригодного для гистологического или цитологического исследования.
Дренирующие и специальные катетеры, проводники и бужи различных видов и размеров.
Рентгеновская аппаратура, оснащенная электронно-оптическим преобразователем для выполнения сочетанных рентгеноконтрастных исследований.
Возможность оценки биоптата квалифицированным морфологом, цитологом, гистологом.
Возможность наблюдения больного после ЧKB врачом-хирургом.

В зависимости от цели забора материала и калибра используемых игл биопсия подразделяется на следующие виды:

Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) с целью получения материала только для цитологического исследования (тканевая структура биоптата не сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 25 до 21 G.
ПТАБ с целью получения материала, пригодного для микрогистологического изучения (тканевая структура биоптата частично сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 20 до 18 G.
Толстоигольная пункционная биопсия (тканевая структура биоптата сохраняется для гистологического исследования). Калибр используемых игл - от 17 до 14 G.

Для пункционной биопсии печени используются иглы Chiba, Franseen, Turner и другие, а также шприц-аспиратор. Целесообразно использование пункционных игл от 17 до 14 G, позволяющее сохранить гистологическую структуру биоптата.

Следует учитывать, что увеличение диаметра иглы и кратности пункций прямо пропорционально как точности морфологической диагностики, так и вероятности развития осложнений. Выбор инструментария производится накануне вмешательства с учетом поставленных перед исследователем задач.

3.2. Условия проведения биопсии печени под контролем УЗИ

Прицельная пункционная биопсия и другие хирургические манипуляции под контролем УЗИ проводят в условиях оперблока, малой операционной или чистой перевязочной при соблюдении стандартных норм асептики и антисептики.

3.3. Методика выполнения прицельной биопсии под контролем УЗ И

3.3.1. Для больного. Накануне проведения прицельной пункции очагового образования или кисты требуется предварительное ультразвуковое исследование накануне или в день манипуляции с целью подтверждения диагноза и для решения вопроса о технической возможности пункции данного образования.

Подготовка больного к прицельной биопсии под контролем УЗИ производится так же, как к плановой операции на органах брюшной полости. Вечером накануне вмешательства выполняется очистительная клизма, утром больной подается в операционную строго натощак. Как и при любом оперативном вмешательстве, утром в день операции требуется выбрить операционное поле.

3.3.2. Транспортировка больного. В операционную больного следует подавать в горизонтальном положении обнаженным. Больной удобно укладывается на операционный стол в положении на спине или на левом боку.

3.3.3. Обработка операционного поля. Операционное поле трижды обрабатывается 70-процентным этиловым спиртом с раствором хлоргексидина (0,5%) или другими стандартными антисептиками дня обработки операционного поля. Операционное поле обкладывается стерильными полотенцами. Датчик ультразвукового аппарата и пункционное устройство обрабатываются 70-процентным этиловым спиртом или раствором лизетола.

3.3.4. Анестезия. При прицельной биопсии проводится местное обезболивание. Анестезия обеспечивается введением 10-15 мл 0,5-процентного раствора новокаина. Перед манипуляцией желательно выполнение стандартной премедикации (промедол + атропин + димедрол), особенно у больных с лабильной нервной системой.

При наличии противопоказаний возможно выполнение манипуляции без премедикации наркотическими анальгетиками.

3.4.5. Пункционная биопсия. Врач, выполняющий манипуляцию, намечает траекторию пункции при помощи ультразвукового аппарата. Наметив точку пункции, врач выполняет инфильтрацию тканей до брюшины местным анестетиком, затем производит точечный разрез кожи скальпелем. Введение пункционной иглы проводится под контролем УЗИ. По достижении пунктируемого образования стилет иглы удаляется, и к павильону иглы присоединяется шприц-аспиратор, заполненный 3 мл физиологического раствора. В шприце-аспираторе создается разрежение, после чего выполняется несколько поступательных движений комплексом шприц-игла, в процессе которых в пункционную иглу аспирируется столбик исследуемой ткани. Игла извлекается, рана обрабатывается раствором антисептика. Накладывается асептическая повязка. Перед транспортировкой больного из операционной в палату производится повторный контроль УЗИ на предмет свободной или ограниченной жидкости в зоне вмешательства.

3.3.б. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде назначаются голод на 2 часа, холод на область вмешательства, наблюдение дежурного врача, контроль гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов, повторное УЗИ через 24 часа после проведения манипуляции.

Исполнители. Пункции под контролем ультразвука выполняет врач, имеющий сертификат врача ультразвуковой диагностики. При необходимости ассистирует лечащий врач больного.

4. Проведение слепой чрескожной биопсии печени

4.1. Техническое обеспечение

Для проведения слепой чрескожной биопсии используется одноразовый набор для биопсии печени, включающий иглу Менгини, шприц и скальпель. Игла Менгини имеет длину 88 мм и рабочую часть длиной 70 мм. На конце иглы сделан косой срез (45°), а внутри имеется ограничитель, который не позволяет получать кусочки ткани длиной более 4 см.

4.2. Условия проведения слепой чрескожной биопсии печени

Процедура в процедурном (манипуляционном) кабинете. Помещение должно соответствовать всем санитарно-гигиеническим требованиям (пол покрыт линолеумом, стены до потолка выстланы кафельной плиткой, потолок покрашен маслянной краской). Проводится предварительная и окончательная санитарная обработка кабинета, включающая мытье пола и стен 0,05-процентным раствором аналита, обработку поверхностей (протирание шкафов, столиков, кушетки 0,05-процентным раствором аналита) и кварцевание помещения в течение 60 мин. По истечении 60 мин. кабинет готов к проведению манипуляции. Укладка материала для стерилизации, замачивание металлического инструментария в 0,5-процентном растворе хлоргексидина и санитарная обработка помещения осуществляются процедурной сестрой, имеющей соответствующий сертификат.

4.3. Методика проведения чрескожной биопсии печени

4.3.1. Подготовка больного. Предварительное лабораторно- инструментальное обследование перед биопсией печени проводит лечащий врач.

Лечащий врач подает заявку, заверенную заведующим отделением. Утром перед проведением процедуры лечащий врач осматривает больного, фиксирует в истории болезни его состояние, данные ЧСС, АД и температуру тела с указанием времени осмотра.

Чрескожная биопсия печени проводится натощак. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом туловища в левую сторону. Голова повернута влево, правая рука заведена за голову.

4.3.2. Выбор места прокола. Пункция производится в 9-10 межреберье, в зону печеночной тупости по средней подмышечной линии.

4.3.3. Обработка операционного поля и анестезия. Кожу обрабатывают раствором йода, 70-процентным спиртом. Для анестезии кожи и более глубоких слоев тканей, прилежащих к печени, используются 10,0-20,0 мл 0,5-процентного раствора новокаина или 4,0-8,0 мл 2-процентного раствора лидокаина. Особое внимание уделяется анестезии капсулы печени.

4.3.4. Биопсия печени. Перед пункцией в шприц набирают 3 мл физиологического раствора, что предупреждает попадание различных тканей и просвет иглы во время прокола, а в дальнейшем при аспирации облегчает получение печеночной ткани. Для облегчения прохождения иглы кожу прокалывают стилетом или делают на ней насечку скальпелем. Через подготовленное отверстие над нижележащим ребром иглу вводят в подкожную клетчатку по каналу, проведенному ранее при анестезии, на глубину 3-4 см, до проникновения сквозь париетальную брюшину, одновременно предпосылая физиологический раствор. Иглу ориентируют перпендикулярно но отношению к ребрам.

Далее инъецируют 1,5 мл содержащегося в шприце физиологического раствора, чтобы освободить иглу от возможно присутствующей в ее просвете ткани. Больного просят на выдохе задержать дыхание. Поршень шприца отводят до упора, что создает в шприце отрицательное давление. Далее быстро производят проникающее движение в печень на глубину 2 -3см и сразу же извлекают иглу. Острие иглы нужно направлять на эпигастральный угол, что позволяет избежать ранения крупных кровеносных сосудом и желчных протоков. Угол наклона пункционной иглы варьируется в зависимости от формы грудной клетки пациента. Сам прокол занимает 1-2 секунды.

Пунктат ткани печени длиной 2-3 см задерживается в игле, откуда он легко извлекается промыванием физиологическим раствором. Необходимо убедиться в целостности иглы после окончания манипуляции. В случае отсутствия печеночной ткани при слепой биопсии целесообразно проведение прицельной биопсии печени.

Количество получаемой ткани составляет примерно 1/30000 массы печени. После пункции на место прокола накладывается асептическая повязка.

4.3.5. Наблюдение за больным. Больного на 2 часа укладывают правым боком на валик. Возможно использование пузыря со льдом. В течение этого времени запрещено пить, принимать пищу. По прошествии 2 часов валик убирают, пациенту разрешается пить, принимать пищу. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 8-10 часов.

Пациент остается под наблюдением дежурного медперсонала в течение суток. Каждые 2 часа ему измеряют АД, ЧСС. Помимо этого необходимо контролировать уровень гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, а через 2 и 24 часа после проведения процедуры провести УЗИ брюшной полости.
Наблюдение за больным после проведения биопсии печени осуществляет лечащий врач.

Исполнители. Чрескожную слепую биопсию печени проводит врач, прошедший соответствующее обучение на базе стационара, применяющего данную методику.

5. Тактика ведения больного в случае выявления осложнений

В случае выявления осложнений при проведении пункционной биопсии печени больной срочно консультируется дежурным хирургом и в зависимости от тяжести состояния переводится в хирургическое отделение или в отделение реанимации.

5.1. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение проводится экстренное обследование: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости, а также пункция брюшной полости в области перкуторного притупления. В случае подтверждения данного осложнения больному проводятся инфузионная гемостатическая и заместительная терапия, оперативное лечение.

5.2. При подозрении на подкапсульную гематому проводятся клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), УЗИ печени в динамике, гемостатическая и антибактериальная терапия.

5.3. При подозрении на перитонит проводятся УЗИ на наличие свободной жидкости, клинический анализ крови (содержание лейкоцитов), экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и дренирования брюшной полости.

5.4. При подозрении на пневматоракс показано проведение экстренной рентгенографии грудной клетки, дренаж плевральной полости по Белау.

5.5. В случае поломки части проводника, иглы, стилета или отрыва части катетера показано эндоскопическое (лапароскопия) удаление инородного тела.

Вернуться к вопросам