Общеклиническое обследование больного

Вернуться к вопросам

К методам общеклинического обследования относятся установление жалоб, сбор анамнеза, врачебное физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и др.), выполнение наиболее распространенных лабораторных тестов, таких как исследования крови, мочи, кала, а также рентгенологическое и эндоскопическое исследование (в основном пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).

Жалобы

Многие заболевания печени протекают с малой симптоматикой. Длительное время больные не предъявляют жалоб. Это правило обычно не распространяется на лиц, у которых развиваются желтуха, асцит, а также появляются клинические признаки большой печеночной недостаточности - геморрагический синдром и предвестники гепатогенной энцефалопатии. Но среди всех больных с заболеваниями печени лица с ярко выраженными симптомами заболевания составляют меньшинство. У большинства пациентов заболевание выявляется лишь тогда, когда врач специально заостряет Внимание больного на состоянии печени. Жалобы больных можно сгруппировать следующим образом.

Первая группа симптомов отражает синдром малой печеночной недостаточности. Чаще больные жалуются на сла бость, вялость, быструю психическую истощаемость, повышенную раздражительность. Сюда же входит группа симптомов, объединяемых в понятие печеночной лени: больные отмечают отчетливое, внешне не мотивированное снижение работоспособности. Кроме того, нередко появляются жалобы на частую головную боль, склонность к обморочным состояниям, потливость, легкое головокружение, сочетающееся с ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту, периодическое потемнение цвета мочи. Больные отмечают, что все эти явления особенно четко обнаруживаются после злоупотребления алкоголем или острой пищей, после пищевых токсикоин-фекций, длительной инсоляции, а также при недостаточном поступлении или перерасходе витаминов и нередко быстро исчезают под влиянием витаминотерапии (особенно парентеральной). Очень часто возникают жалобы на повышенную кровоточивость десен, появление синяков преимущественно на голенях и бедрах, а также в локтевых сгибах после венепункций.

При подозрении на развивающуюся большую печеночную недостаточность расспрос больных должен быть целеустремленным; врач ищет признаки нарушения сна, относительно частой смены настроений, а также снижение или полную утрату интереса больного к окружающим его событиям. В процессе расспроса выявляются странности в поведении, отмечаются ответы на вопросы не по существу, а иногда даже нелепые.

Обычно в подобной ситуации проводится ряд проб. К одной из простейших относится проведение обратного счета. Больного просят назвать цифры в такой последовательности: 40-39-38 и т. д. Правильно больной называет 5-7 цифр. Далее начинает ошибаться.

Другая группа симптомов обусловлена развитием синдрома портальной гипертензии. Больные жалуются на вздутие живота, обильное отхождение газов, геморроидальные кровотечения, а иногда - увеличение объема живота и боли в левом подреберье, связанные с циркуляторными расстройствами в селезенке. В этих случаях определяют диурез, наличие или отсутствие отеков на ногах и лице.

Третья группа жалоб связана с холестатическим синдромом: кожный зуд, желтушная окраски кожи, темный цвет мочи, обесцвеченный кал. Жалоба на обесцвеченный кал может рассматриваться как симптом ахолии только в том случае, если одновременно интенсивно потемнела окраска мочи. При холестатических и иных желтухах уточняются причины ее возникновения: наблюдались ли в это время боли, лихорадка, резкое изменение самочувствия либо желтуха возникла незаметно для больного. Такую желтуху называют тихой желтухой.

При собственно диффузных заболеваниях печени жалобы на интенсивные боли в правом подреберье появляются редко. Чаще больные жалуются на боли малой интенсивности (по сравнению с болями при холецистите), которые смещены латерально и назад, локализуясь примерно между передней и задней подмышечными линиями.

Близкие по характеру боли, обусловленные перигепатитом, обычно связаны с тряской ездой, длительным пребыванием в положении сидя, обильной едой или употреблением спиртных напитков, реже - с охлаждением.

Анамнез

Обычно изучение анамнеза должно помочь врачу в общей оценке заболевания: прогрессирует ли оно заметно или течет относительно доброкачественно, а также в выявлении фазы заболевания (обострение, ремиссия).

Анамнез должен быть максимально объективным. Анализируя перенесенное в прошлом обострение болезни, необходимо по возможности установить, каково в тот период было количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, изменялись ли показатели сывороточного билирубина, аминотрансфераз, гамма-глобулина, холинэстеразы, осуществлялись ли инструментальные исследования - эндоскопия пищевода и желудка, пункционная биопсия печени, радионуклидная сцинтиграфия печени и др. Каковы были результаты производившихся исследований.

Одной из важных задач при изучении анамнеза является выявление этиологии заболевания, в первую очередь вирусной.

О возможности перенесения острого вирусного гепатита (безжелтушная форма) косвенно свидетельствуют

переливания крови,
донорство,
парентеральная терапия,
контакты с больными, перенесшими острый вирусный гепатит,
хирургические вмешательства, а также
гипераминотрансфераземия (в прошлом)
обнаружение в сыворотке крови маркеров вирусов гепатита.

Прямые данные на этот счет дают лишь результаты иммуновирусологического исследования. Все остальные анамнестические данные указывают лишь на возможность, но не на факт перенесения острого вирусного гепатита.

Циклически протекавшая в прошлом желтуха подозрительна в отношении типичной формы острого гепатита. Однако этиологическую форму этого анамнестического острого гепатита (вирусный, алкогольный, лекарственный) удается установить далеко не всегда. Даже справка стационара, свидетельствующая о перенесенном остром вирусном гепатите, не всегда убедительна, особенно если в ней не указано, подтвержден ли диагноз иммуновирусологически. Сомнения возникают в случаях установления диагноза острый вирусный гепатит А или острый вирусный гепатит ни А ни В. Первый из них не подтверждается иммуновирусологическими методами в большинстве случаев, второй - у всех. Точно также выявление хронической или острой интоксикации алкоголем сопряжено с определенными трудностями. Около 80-90% больных, злоупотребляющих алкоголем, при первом контакте с врачом сообщают ему неточные, а часто просто неверные сведения о количестве выпиваемых алкогольных напитков.

Поэтому анамнестические данные уточняют при расспросе родственников и врачей, ранее лечивших больного. Определенное значение при получении этих данных придается характеру труда (производство, транспортировка, использование, продажа алкоголя). В анамнезе алкоголиков нередко встречаются травмы костей и периферических нервов. Они часто меняют место работы, в семье наблюдаются конфликтные ситуации.

Алкогольный анамнез может считаться полноценным, если удалось установить количество алкоголя, употребляемого больным в день и неделю.

Активно изучается лекарственный анамнез. Очень часто на прямой вопрос, принимал ли больной в последнее время лекарства, врач получает неправильный ответ, поскольку пациент нередко забывает о приеме лекарств и об их названии. Поэтому мы рекомендуем перечислять больному, у которого допускается возможность лекарственного гепатита, лекарства, которые обычно вызывают повреждение печени. К ним относятся парацетамол, изафенин, допе-гид, тубазид, ипразид, фторотан, метотрексат, гидралазины, атофан, 5-НОК, бактрим, пелентан, тагомет, тестостерон, аминазин и его производные, аймалин, хонван.

Изучая производственный анамнез, важно уточнить, имелись ли контакты с тетрахлоридами, бериллием, винил хлоридом, органическими растворителями.

В семейном анамнезе необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания печени, в частности желтухи, анемии, треморы, спленомегалии, а также операции (спленэктомия, холецист-эктомия и др.), а также семейные традиции (например, употребление алкоголя).

Врачебное физическое (объективное) обследование

Это обследование больных дает важные сведения о двух заболеваниях - остром гепатите и хроническом прогрессирующем заболевании печени. Несколько менее эффективны эти методы исследования при небольших очаговых поражениях печени. Широкое применение функциональных и инструментальных методов исследования, к сожалению, привело к недооценке физических методов. В результате врач не отрабатывает умения проводить физическое обследование. А оно требует навыков и знаний, которые трудно приобрести за короткий период.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек (больной должен раздеться) лучше проводить при дневном освещении или использовании ламп дневного света.

Нередко видны следы расчесов (холестаз), грязно-серая окраска кожи шеи (алкогольный гепатит), темный оттенок кожи (гемохроматоз, длительный холестаз), ксантелазмы век (холестаз), желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, подкожные геморрагии, особенно в локтевых сгибах (после венопункций), на боковых поверхностях бедер и голенях.

Отчетливая желтушная окраска кожи обычно выявляется при уровне общего, но преимущественно конъюгированного билирубина сыворотки крови, превышающем 30,8-34,2 мкмоль/л (1,8-2 мг%), но с меньшей долей конъюгированного билирубина. Наконец, для еще меньших показателей билирубина сыворотки крови характерна так называемая скрытая желтуха, выявляемая при незначительных повышениях содержания билирубина (до 22-24 мкмоль/л, или 1,3-1,5 мг%). Неярко выраженная желтуха с трудом обнаруживается при обычном электрическом освещении.

При явной желтухе, связанной с повышением концентрации конъюгированного билирубина (внутрипеченочная и подпеченочная формы), как правило, темнеет окраска мочи и в той или иной степени обесцвечивается кал. Как уже указывалось, обесцвечива ние кала, по анамнестическим данным, относится к ненадежным признакам болезни. Поэтому врач должен сам осмотреть кал больного.

Для больного с желтухой важным показателем является четырехкратное повышение билирубина - до 80 мкмоль/л (4,8 мг%). При такой гипербилирубинемии, как правило, выявляется яркое желтушное окрашивание кожных покровов. Только при таких показателях билирубина определение содержания стеркобилина в кале приобретает определенное диагностическое значение, хотя до концентраций 136,8 мкмоль/л (8 мг%) периодическое появление стеркобилина в кале не исключает возможности развития подпеченочной (обтурационной) желтухи.

Обнаружение подкожных геморрагии обычно не вызывает трудностей при локализации на локтевых сгибах, в местах бывших венопункций. Обнаружение единичных геморрагии на боковых поверхностях бедер и живота требует от врача больших усилий. Для исключения геморрагического синдрома необходим осмотр голеней. Там геморрагии чаще бывают множественными и мелкими (иногда размером с булавочную головку). Напоминают изменения кожи у больных с цингой. Иногда у больных с нераспознанными алкогольными гепатопатиями они трактуются неверно, и больные с диагнозом капилляротоксикоз с преимущественным поражением кожи оказываются пациентами дерматологических отделений.

Пристального внимания врача заслуживают печеночные знаки, появление которых связывают с недоразрушением печенью гормонов - эстрогенов, пролактина, серотонина и др. К печеночным знакам относят несколько основных клинических признаков (симптомов).

Малиново-красная пятнистая окраска кожи ладоней и стоп - пальмарная и плантарная эритема. Этот симптом встречается часто, но он не отражает тяжести патологического процесса.
Увеличение грудных желез у мужчин (гинекомастия). Этот симптом, связанный с гиперпролактинемией, встречается не только при заболеваниях печени, однако в большинстве случаев, особенно при двусторонних гинекомастиях, он обусловлен алкогольными гепатопатиями и нередко указывает на тяжелое поражение печени (хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени).
Сосудистые звездочки, или сосудистые паучки (расширение сосудов кожи). Они расположены обычно в зоне декольте и головы. Иногда встречаются у здоровых людей, нередко - у беременных. Наиболее часто они выявляются при хронических прогрессирующих заболеваниях печени: хроническом активном гепатите, циррозе печени. Поэтому сосудистые звездочки относятся к наиболее важному в диагностическом плане печеночному знаку. Особенно яркие и многочисленные звездочки, наблюдаются у больных с активными формами алкогольных циррозов, при этом участки кожи в области плечевых суставов и плеч кажутся забрызганными фиолетово-красными чернилами. Яркие звездочки обнаружить нетрудно. Но они встречаются сравнительно редко. В несколько раз чаще выявляются мелкие неяркие звездочки в излюбленных местах (спинка носа, область яремной вырезки и плечевых суставов). Чтобы убедиться в правильности своего предположения, врач должен надавить пальцем на звездочку, а затем резко отнять палец - на белом анемичном фоне появляется розово-красная пульсация ангиомы.

К печеночным знакам примыкает ряд других симптомов.

Белая окраска ногтей (белые ногти) - редкий признак заболеваний печени, преимущественно цирроз печени.
Контрактура Дюпюитрена (контрактура сухожилий сгибателей пальцев), нередко наблюдаемая у больных алкогольными гепатопатиями.
Ксантелазмы век - отложение липопротеидов в подкожную клетчатку. Нередко наблюдаются у больных с длительными холестазами, например у страдающих первичным билиарным циррозом.
У небольшой части больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени, главным образом при наличии шунтов между разветвлениями полых вен и сосудами легких, выявляются барабанные пальцы, изменения ногтей типа часовых стекол.
Печеночный запах изо рта связан с нарушением обмена сероуглеродов - меркаптанов. В норме в выдыхаемом воздухе определяется в основном этантиол. При гепатогенной энцефалопатии выделяются диметилсульфид и метантиол. Именно эти вещества и определяют появление печеночного запаха. Очень близкие обонятельные ощущения вызывают запах изо рта больных с пищеводно-желудочным кровотечением (разлагающаяся кровь в желудке).

У больных с большой печеночной недостаточностью иногда наблюдается малиновая окраска языка, а изредка - малиновая окраска кожи лица, особенно вокруг рта.

Исследование органов брюшной полости

При осмотре живота иногда видны расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. Изредка эти вены образуют неправильной формы площадки бледно-синей окраски, несколько выступающие над окружающими участками брюшной стенки. Эти площадки располагаются чаще между пупком и мечевидным отростком, а также на несколько сантиметров вправо от пупка. При выслушивании их выявляется шум телеграфных проводов. Это явление наблюдается при реканализации пупочной вены - циррозах с синдромом Крювелье-Баумгартена.

При исследовании живота в положении стоя удается выявить уровень свободной жидкости - асцит. Обнаружить небольшое количество жидкости (1-1,5 л) в брюшной полости сложно. Для ее выявления в положении больного стоя перкуторно устанавливают границу тупости в нижних отделах живота. В этих отделах, как правило, удается определить передачу сотрясения брюшной стенки. У тяжелобольных (некоторые не могут встать) проводят перкуссию отлогих отделов живота как в положении на спине, так и на боку. И все же при небольших асцитах часто получают неопределенные результаты. Диагностически высокоэффективно в этом отношении использование КТ и УЗИ, позволяющих выявить минимальные количества свободной жидкости. Асциты значительных размеров, как правило, определить легко. При больших асцитах важно выявить так называемый напряженный асцит, а также спонтанный бактериальный перитонит.

Определение размеров, плотности и конфигурации печени

Тщательная пальпация печени в полной мере сохраняет свое значение. Доступность, небольшая трудоемкость и атравматичность этой диагностической процедуры выгодно отличает ее от большинства инструментальных методов исследований. Размеры печени целесообразно определять по Курлову,

Приводим несколько видоизмененную методику этого исследования. Определяются точки Курлова и нижняя граница печени на доступном пальпации протяжении. Первая точка Курлова - место пересечения правой срединно-ключичной линии с верхней границей печени, эта граница определяется по краю перкуторной абсолютной тупости; вторая точка Курлова - место пересечения срединной линии с горизонтально проведенной от первой точки Курлова.

Ординаты Курлова. Первая ордината строится от первой точки Курлова до пальпируемой нижней границы печени, она указывает на размеры правой доли печени, равна 8-10 см.

Вторая ордината строится от второй точки Курлова и далее по срединной линии до места пересечения с нижней границей печени, которая обычно определяется пальпаторно, указывает на размеры левой доли печени, равна 7-9 см.

Третья ордината строится от второй точки Курлова до места пересечения нижнего края левой доли печени с левой реберной дугой; дает возможность определять увеличение левой доли печени влево, равна 6-8 см.

Пальпация и перкуссия печени с использованием ординат Курлова привлекает внимание к изучению всего нижнего края печени, позволяет выявить неровность нижней ее границы, обычно свидетельствующую о неравномерности поражения отдельных сегментов печени. Эти методы позволяют объективизировать динамические изменения размеров печени.

Неравномерность поражения печени характерна для цирроза печени и хронического активного гепатита и пальпаторно ощущается в виде волнообразной фестончатости края. В отличие от этого вида изменений при опухолях прощупываются бугристые участки передней поверхности или нижнего края печени, обычно резко отличающиеся от окружающих участков плотностью. При небольших интервалах наблюдения (несколько дней) размеры печени, как правило, стабильные. Очень быстрое сокращение размеров печени (буквально по дням) может наблюдаться при застойной печени в случае эффективной кардиотонической и салуретической терапии, а также при алкогольной жировой дистрофии с момента начала абстиненции. Использование эхографии и КТ показывает, что истинные размеры нормальной печени в зоне первой ординаты примерно на 2 см превышают традиционные размеры Курлова.

Тем не менее для практических целей использование ординат Курлова в полной мере сохраняет свое значение. Возросла ценность характеристик нижнего края печени. Как и прежде, важное значение придается определению ее плотности. Отчетливо уплотненная и особенно неравномерно уплотненная печень всегда указывает на наличие в ней патологических изменений. Типичным примером плотно-эластической гладкой увеличенной печени может служить алкогольная жировая дистрофия. Очень похожая пальпаторная картина выявляется при постепенно возникшей застойной гепатомегалии.

Более плотная, потерявшая эластичность, увеличенная печень наблюдается при жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией, давней застойной гепатомегалией типа мускатной индурации печени. Схожие пальпаторные ощущения наблюдаются у больного хроническим активным гепатитом и начальными формами цирроза печени.

Особенно плотна печень у больных с далеко зашедшим циррозом, опухолью печени, альвеококкозом, амилоидозом, а также у некоторых больных лимфомой печени.

Обследование селезенки

Увеличение селезенки - важный диагностический признак заболеваний печени, часто являющийся косвенным признаком портальной гипертензии. Пальпацию селезенки обычно проводят в положении больного лежа на правом боку. Нормальные размеры, определяемые с помощью пальпации и перкуссии: длина 6-8 см, поперечник 5-7 см. Пальпируемая уплотненная селезенка практически всегда свидетельствует о ее патологии. Спленомегалия наблюдается при острых инфекциях, заболеваниях печени, системы крови и сепсисе. Наш опыт показывает, что 2/3 сравнительно небольших спленомегалий можно выявить путем тщательно выполненной пальпации и перкуссии. У 1/3 это удается лишь при помощи инструментальных методов исследования - радионуклидной сцинтиграфии, целиакографии, УЗИ и КТ. При подозрении на спленомегалию радионуклидную сцинтиграфию целесообразно выполнять как в обычном положении больного лежа на спине, так и в положении лежа на животе.

При остром вирусном и остром лекарственном гепатите, а также при хроническом персистирующем и хроническом лобулярном гепатите спленомегалия чаще не выявляется или бывает незначительной. Резкое увеличение и уплотнение селезенки наблюдается при хроническом активном гепатите и циррозе печени (селезенка выступает более чем на 2 см из-под края реберной дуги).

Наконец, следует упомянуть об очень больших увеличениях селезенки, когда край ее более чем на 6 см выступает из-под реберной дуги, а определяемая длина превышает 15-16 см. Наиболее частые причины очень больших спленомегалий - нарушение кровообращения в воротной и селезеночной венах (так называемые конгестивные спленомегалий) и гемобластозы. Редкие причины - болезни накопления (болезнь Гоше и др.), некоторые инфекции (висцеральный лейшманиоз и др.).

Исследование периферической крови

У большинства больных с острыми и хроническими заболеваниями печени (при отсутствии заболеваний других органов и систем) результаты исследования периферической крови бывают нормальными или близкими к таковым. Тем не менее это исследование относится к очень важным, поскольку у больных с тяжелыми формами заболеваний изменения этих показателей встречаются существенно чаще.

При остром вирусном гепатите, как правило, отмечаются нормальные показатели крови. Намечается небольшая тенденция к снижению числа лейкоцитов. Увеличение числа лейкоцитов и СОЭ обычно свидетельствует о присоединении осложнений.

Острый алкогольный гепатит у многих больных сопровождается увеличением числа лейкоцитов, а у некоторых - увеличением СОЭ. При остром лекарственном гепатите гемограмма нормальная. При тяжелых формах наблюдаются лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.

Хронический персистирующий и хронический лобулярный гепатит не вызывают изменений периферической крови.

Для выраженных форм хронических прогрессирующих заболеваний печени (хронический активный гепатит и активный цирроз печени) характерно снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, а также увеличение СОЭ, причем нередко выявляются также изменения красной крови.

Выраженные анемии, как правило, имеют постгеморрагическую или реже гемолитическую природу.

Синдром гиперспленизма, обычно проявляющийся значительным увеличением селезенки, лейкоцито- и тромбоцитопенией, иногда анемией, характерен для циррозов печени и некоторых заболеваний системы крови. Выраженные анемии, обусловленные синдромом гиперспленизма при заболеваниях печени, наблюдаются редко.

Доброкачественные опухоли печени, как правило, протекают с нормальной картиной крови. На ранних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы, кроме небольшого увеличения СОЭ, других изменений гемограммы нет. В виде исключения встречаются больные как с анемией, так и с эритроцитозом. При абсцессах печени выявляют лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

Прочие обследования

При заболеваниях печени применяются также специальные исследования функций лимфоцитов. Так, Т-лимфоциты осуществляют главным образом реакции клеточного иммунитета (цитотокейческие клетки), а также функционируют как регуляторы реакции В-системы иммунитета. В норме Т-лимфоциты составляют 55-70% от общего числа лимфоцитов. Их абсолютное количество колеблется от 0,8 до 1,4*10⁹/л. Отчетливое снижение числа Т-лимфоцитов наблюдается при хронических прогрессирующих заболеваниях печени алкогольной и вирусной природы. Примерно такие же изменения наблюдаются при тяжелых формах острого вирусного гепатита.

Функциональную способность Т-лимфоцитов определяют по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием митогенов. РБТЛ - одно из проявлений реакции иммунной системы на действие антигена в виде трансформации зрелых лимфоцитов в малодифференцированные клетки типа бластов.

У здоровых людей количество таких бластных форм достигает 80%. Снижение этого показателя характерно для угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов. Подавление РБТЛ наблюдается при многих заболеваниях печени, особенно при хронических прогрессирующих формах.

Общий анализ мочи у большинства больных не изменен или изменен незначительно - иногда выявляется небольшое количество белка. У больных алкогольным циррозом печени альбуминурия встречается нередко, реже - эритроцитурия и лейкоцитурия. В части подобных случаев на вскрытии отмечены минимальные изменения со стороны почек.

Общий анализ кала (результаты исследований стеркобилина изложены отдельно) у большинства больных малоинформативен. Исключение составляет исследование кала на скрытую кровь. Подобный тест необходимо проводить всем больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени из-за частоты развития кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, а также гастро-дуоденальными язвами.

(Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Комаров Ф. И., Гребенев А. Л.)