Рекомендации по лечению гепатита С. 2014 год.
Европейская ассоциация по изучению болезней печени
(European Association for the Study of the Liver – EASL)

Вернуться к вопросам

Скачать текст в формате .PDF,
удобном для печати. (457 Кб)

Скачать оригинальный текст на англ. языке,
в формате .PDF (1,7 Vб)

Краткий обзор ключевых положений

Европейская ассоциация по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) в апреле 2014 г. опубликовала рекомендации по лечению гепатита С, в котором обновленные положения сформулированы с учетом данных новых рандомизированных контролированных исследований. Как и в предыдущем руководстве, вышедшем в 2013 г., каждой рекомендации присвоен уровень доказательств в соответствии с качеством использованных данных (А – высокий, В – средний, С – низкий) и проведена градация положений в зависимости от их силы (сильная рекомендация – 1, слабая рекомендация – 2).

Диагноз хронической HCV-инфекции

Мнение экспертов EASL относительно диагностики хронической HCV-инфекции осталось неизменным: диагноз хронического гепатита С основывается на определении антител к HCV и выявлении РНК HCV, при этом учитывается наличие клинических признаков хронического гепатита, повышение уровня аминотрансфераз или выявление характерных гистологических изменений. Диагностическим тестом первой линии остается определение антител к HCV (А1); в случае их выявления необходимо воспользоваться чувствительным молекулярным методом диагностики с нижним порогом обнаружения <15 международных единиц (МЕ)/мл для выявления РНК HCV (А1). В руководстве указывается, что при подозрении на острый гепатит С или у больных с ослабленным иммунитетом определение РНК HCV должно являться частью инициального обследования (А1). Пациенты, положительные по антителам к HCV и негативные по РНК HCV, должны быть повторно обследованы через 3 мес. на наличие вирусной РНК для подтверждения истинного выздоровления (А1).

Цель и конечные точки терапии HCV

Еще несколько положений нового руководства полностью согласуются с тезисами предыдущих рекомендаций. Целью терапии по-прежнему является полная эрадикация HCV-инфекции для предупреждения развития осложнений (HCV-индуцированного повреждения печени и внепеченочных заболеваний, включая фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и смерть). Конечной точкой лечения считается достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), определяемого как отсутствие РНК HCV к 12-й или 24-й неделе после окончания терапии (А1). Рассматривая целесообразность назначения противовирусной терапии пациентам с циррозом печени, эксперты EASL, с одной стороны, указывают на замедление скорости декомпенсации заболевания и снижение вероятности возникновения ГЦК после эрадикации HCV, а с другой – настаивают на продолжении скрининга ГЦК в этой популяции больных даже после элиминации HCV (А1).

Обследование перед началом терапии

Согласно новым рекомендациям EASL, перед началом лечения необходимо установить причинно-следственную связь между HCV-инфекцией и заболеванием печени (А1), исключив другие возможные этиологические факторы повреждения гепатоцитов (HBV, HIV, злоупотребление алкоголем, аутоиммунные и метаболические заболевания печени, токсическое действие препаратов); следует оценить влияние сопутствующей патологии на прогрессирование заболевания печени и постараться скорректировать ее (А1). Также важными являются оценка степени тяжести поражения печени и выявление пациентов с циррозом печени, т. к. данные факты могут повлиять на прогноз и выбор схемы терапии (А1). Эксперты EASL настаивают, что выявление и количественное определение РНК HCV должны проводиться с помощью чувствительного метода с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1), а первоначальная оценка стадии фиброза может выполняться с использованием неинвазивных методов, тогда как в случаях неясной или вероятно сочетанной этиологии следует прибегнуть к биопсии печени (А1). К обязательному обследованию перед началом лечения относится также определение генотипа HCV, а для носителей 1-го генотипа вируса – установление еще и подтипа (1а/1b) (А1); количественное определение РНК HCV показано пациентам, которым может быть проведена противовирусная терапия. В новом руководстве EASL подчеркивается, что в связи с появлением новых противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) исследование генетических характеристик организма-хозяина посредством генотипирования IL28B полностью утратило свою значимость (А1).

Противопоказания к проведению терапии Эксперты EASL подчеркивают, что лечение хронического гепатита С при помощи пегилированного интерферона альфа (Peg IFNα) и рибавирина абсолютно противопоказано больным, страдающим неконтролируемой депрессией, психозами и эпилепсией; беременным и парам, не соблюдающим адекватную контрацепцию; пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая патологию почек, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, декомпенсацию со стороны печени. Применение IFNα не рекомендовано при абсолютном числе нейтрофилов <1500/мм3 и/или количестве тромбоцитов <90 000/мм3.

Согласно рекомендациям EASL, разрешенные к применению ПППД выгодно отличаются от Peg IFNα и рибавирина, т. к. на территории Европейского союза к 2014 г. абсолютные противопоказания к назначению ПППД еще не зарегистрированы.

Показания к лечению. Кого следует лечить?

В новых рекомендациях EASL расширены показания к лечению хронического гепатита С. В настоящее время проведение противовирусной терапии показано не только пациентам с компенсированным хроническим заболеванием печени, индуцированным HCV, не получавшим ранее специфического лечения, но и больным, принимавшим ранее противовирусные препараты, желающим лечиться и не имеющим противопоказаний к приему препаратов (А1). Перечисляя группы пациентов, которым показано этиотропное лечение, эксперты EASL указывают, что больные с выраженным фиброзом (F3–F4 по шкале METAVIR) терапия должна быть назначена безотлагательно (А1), лицам с признаками умеренного фиброза (F2 по шкале METAVIR) терапия показана (А2), тогда как у пациентов без признаков фиброза печени или с незначительной выраженностью ступенчатых некрозов (F0–F1 по шкале METAVIR) показания, а также сроки начала терапии могут быть индивидуализированы (А1). В новых рекомендациях подчеркивается, что даже больных с декомпенсированным циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение, правда, в этом случае желательно использовать режимы терапии без назначения IFNα, в идеальном случае – и без рибавирина (А1).

Рекомендованные лекарственные средства

В отличие от клинических рекомендаций (2013), предусматривавших применение Peg IFNα, рибавирина в комбинации с телапревиром и боцепревиром, в руководстве EASL (2014) главная роль отводится новым ПППД (софосбувиру, симепревиру и даклатасвиру), которые назначаются с/без Peg IFNα и рибавирина.

Несмотря на использование новых препаратов, обладающих выраженным противовирусным действием, дозы и схемы введения Peg IFNα (Peg IFNα2а – 180 мкг/нед., Peg IFNα2b – 1,5 мкг/кг/нед.), а также рибавирина (1000 или 1200 мг/сут. у больных с массой тела <75 кг или ≥75 кг соответственно) остались неизменными.

Описывая особенности применения софосбувира, эксперты EASL рекомендуют назначать этот препарат ежедневно в дозе 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день, при этом в рекомендациях отмечается хороший профиль переносимости препарата и перечисляются возможные побочные действия (при одновременном приеме с рибавирином: головная боль и усталость; при комбинации с IFNα и рибавирином: усталость, головная боль, тошнота, бессонница, анемия). Софосбувир не следует назначать сочетанно с такими индукторами Р-гликопротеина, как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой обыкновенный, т. к. эти препараты снижают концентрацию софосбувира в плазме крови. Другие значимые лекарственные взаимодействия софосбувира с иными препаратами, в т. ч. антиретровирусными средствами (эмтрицитабином, тенофовиром, рилпивирином, эфавирензем, дарунавиром, ритонавиром, ралтегравиром) в настоящее время не зафиксированы.

Согласно рекомендациям EASL, симепревир следует назначать ежедневно в дозе 150 мг (1 капсула) 1 раз в день. Как правило, пациенты хорошо переносят терапию симепревиром.

Побочные реакции (сыпь, фотосенсибилизация, зуд и тошнота) чаще возникают у больных, принимающих симепревир сочетанно с IFNα и рибавирином. Среди препаратов, противопоказанных к назначению при приеме симепревира, эксперты EASL назвали антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин), антибиотики (эритромицин, кларитромицин, телитромицин, рифампицин, рифабутин, рифапентин), системные противогрибковые средства (итраконазол, кетоконазол, посаконазол, флуконазол, вориконазол), а также дексаметазон, цизаприд, лекарственные травы (расторопшу, зверобой), антиретровирусные препараты (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин).

По мнению экспертов EASL, даклатасвир необходимо назначать ежедневно в дозе 60 мг (1 таблетка) 1 раз в день. В целом больные достаточно хорошо переносят прием даклатасвира; в некоторых случаях терапия этим ПППД может сопровождаться усталостью, головной болью и тошнотой.

Лечение хронического гепатита С.

Приступая к описанию особенностей терапии различных групп пациентов, эксперты EASL отмечают, что показания к выбору препарата зависят от генотипа и подтипа HCV, тяжести поражения печени, результатов предыдущего лечения, а показания к назначению противовирусной терапии у HCV/ HIV-коинфицированным больным идентичны показаниям к применению у HCV-моноинфицированных пациентов (А1). В рекомендациях указывается, что у HIV-коинфицированных больных используются те же режимы лечения, что и у пациентов, не имеющих подобной сопутствующей патологии (А1). Перечисляя терапевтические нюансы применения ПППД у этой популяции больных, эксперты EASL подчеркивают, что у HIV-инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ ритонавир, суточная доза даклатасвира должна быть уменьшена до 30 мг/сут., а у лиц, принимающих эфавиренз, ее следует увеличить до 90 мг/сут. (В2). В то же время не рекомендуется назначать эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин, ритонавир и любой другой ингибитор протеазы HIV пациентам, получающим симепревир (А1).

В новых рекомендациях последовательно описываются возможные схемы лечения для каждого генотипа и дается краткая характеристика каждой из них.

Лечение 1-го генотипа HCV-инфекции (табл. 1).

В настоящее время для пациентов, инфицированных 1-м генотипом HСV, разработано и апробировано 6 схем лечения. Несмотря на существенные различия в стоимости каждой из них, комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира (1-й вариант) является наиболее эффективной и простой. Сочетание софосбувира и симепревира с/без рибавирина (5-й вариант) и комбинация софосбувира и даклатасвира с/без рибавирина (6-й вариант) представляются наиболее оптимальными схемами лечения, не содержащими IFNα.

Лечение 2-го генотипа HCV-инфекции (табл. 2).

Наилучшим способом лечения пациентов, инфицированных 2-м генотипом, является комбинация софосбувира и рибавирина; если этот метод лечения недоступен, приемлемо назначение комбинации Peg IFNα и рибавирина.

Лечение 3-го генотипа HCV-инфекции (табл. 3).

Наиболее эффективной схемой лечения для этого генотипа считается тройная комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира.

Лечение 4-го генотипа HCV-инфекции (табл. 4).

В рекомендациях представлены 6 схем лечения больных, инфицированных 4-м генотипом вируса. Наиболее эффективной и простой считается тройная комбинация Peg IFNα, рибавирина и софосбувира.

Лечение 5-го и 6-го генотипов HCV-инфекции (табл. 5).

Мониторинг эффективности терапии

Согласно рекомендациям, мониторинг эффективности терапии основывается на определении уровня РНК HCV в динамике лечения (установление исходного уровня виремии является обязательным). Эксперты EASL отмечают, что для получения сопоставимых результатов желательно использовать один и тот же метод определения РНК HCV и проводить его в одной и той же лаборатории. Для мониторинга уровня РНК HCV во время терапии и после лечения рекомендуется использовать метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с нижним пределом обнаружения <15 МЕ/мл (А1).

В новых рекомендациях предусматриваются различные сроки оценки эффективности терапии, которые зависят от выбранного режима лечения. Так, при применении 12-недельной тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и софосбувиром уровень РНК HCV необходимо определить на 4-й и 12-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).

Контроль эффективности тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и симепревиром проводится на 4-й, 12-й, 24-й неделе (окончание терапии у пациентов, ранее не получавших лечение, и у больных с рецидивом заболевания после предыдущей терапии) и 48-й неделе лечения (окончание терапии у пациентов, частично или полностью не ответивших на ранее проводимое лечение), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).

При использовании тройной терапии Peg IFNα, рибавирином и даклатасвиром уровень РНК HCV определяется на 4-й, 10-й, 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2). Контроль эффективности любого режима, не содержащего Peg IFNα (софосбувир + симепревир с/без рибавирина; софосбувир + даклатасвир с/ без рибавирина; софосбувир + рибавирин) проводится на 2-й (оценка приверженности), 4-й, 12-й или 24-й неделе лечения (окончание терапии), а также через 12 или 24 нед. после завершения лечения (А2).

Снижение дозы во время лечения

В рекомендациях предусматривается возможность уменьшения дозы Peg IFNα при развитии тяжелых побочных эффектов (появлении клинических симптомов тяжелой депрессии, абсолютном числе нейтрофилов <750/мм3, количестве тромбоцитов <50 000/мм3). В таком случае возможно постепенное снижение дозы IFNα2а со 180 до 135 мкг/нед., а затем и до 90 мкг/нед.; доза IFNα2b уменьшается с 1,5 до 1,0 мкг/кг/нед., а при необходимости – до 0,5 мкг/кг/нед. Эксперты указывают, что терапия Peg IFNα должна быть прекращена при выраженной депрессии, количестве нейтрофилов <500/мм3, уровне тромбоцитов <25 000/мм3.

Если при применении рибавирина развилась выраженная анемия (гемоглобин <10 г/дл), то дозу препарата следует постепенно снижать по 200 мг за 1 раз; терапия рибавирином должна быть прекращена при уровне гемоглобина <8,5 г/дл. Показанием к незамедлительному прекращению лечения является развитие тяжелого гепатита (уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 10 раз превышает норму), тяжелой бактериальной инфекции любой локализации.

Наблюдение за пациентами, достигшими УВО, после завершения лечения

В рекомендациях указывается, что через 48 нед. после завершения лечения у пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК HCV; при нормальных значениях АЛТ и отсутствии РНК HCV таких больных можно снять с учета (С2). Пациенты с циррозом, достигшие УВО, должны проходить обследование на предмет наличия ГЦК каждые 6 мес с использованием ультразвукового исследования (В1).

Повторное лечение пациентов, не достигших УВО

В новых рекомендациях предусмотрено несколько вариантов лечения больных, не достигших УВО. Пациентам с 1-м и 4-м генотипами HCV, у которых применение софосбувира оказалось неэффективным, показано назначение комбинации софосбувира и симепревира; больным с другими генотипами, также не ответившим на терапию софосбувиром, следует рекомендовать сочетанный прием софосбувира и даклатасвира (В1). Пациентам, не достигшим УВО при применении симепревира, телапревира или боцепревира, может быть назначена комбинация софосбувира и даклатасвира (В1). В случае неэффективности двойной терапии с применением софосбувира и симепревира следует прибегнуть к комбинации софосбувира и даклатасвира (В1). Больные с 1-м и 4-м генотипами HCV, не ответившие на режим терапии даклатасвиром, могут быть пролечены комбинацией софосбувира и симепревира (В1); а при неэффективности сочетанного применения софосбувира и даклатасвира у таких пациентов целесообразно использовать комбинацию софосбувира и симепревира (В1).

В то же время эксперты EASL отмечают, что больные, не нуждающиеся в проведении ургентной противовирусной терапии и не достигшие УВО при применении режимов терапии с использованием софосбувира, симепревира и/или даклатасвира, могут временно отказаться от повторного лечения и ожидать появления новых, более эффективных комбинаций (В1).

Лечение острого гепатита С

Согласно рекомендациям EASL, монотерапия Peg IFNα (IFNα2a 180 мкг/нед. или IFNα2b 1,5 мкг/кг/нед.) на протяжении 24 недель позволяет достичь УВО у 90% пациентов с острым гепатитом С (А1). Для лечения острой HCV-инфекции у HIV-коинфицированных больных следует использовать комбинацию Peg IFNα и рибавирина на протяжении 24 нед. (В1).

Подчеркивая недостаточное количество данных, эксперты EASL предполагают, что у больных острым гепатитом С могут быть использованы такие же режимы терапии, не содержащие IFNα, что и у пациентов с хроническим гепатитом С (с применением тех же препаратов, в тех же дозах и с аналогичной длительностью лечения) (В1).

Лада Матвеева

«Здоровье Украины», № 20 (345), октябрь 2014

Вернуться к вопросам

Реклама: